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社員劉煜亮的《援鄂日記》


這是從湖北疫情防控一線發(fā)來(lái)的一篇《援鄂日記》,日記的作者劉煜亮博士是九三學(xué)社社員、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師,也是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院首批援鄂醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。劉煜亮在《援鄂日記》中屢屢提到的“瑜兒”就是他的妻子徐瑜。他們是大學(xué)同學(xué),都在陸軍軍醫(yī)大學(xué)攻讀的博士學(xué)位。畢業(yè)后,徐瑜在陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院,劉煜亮在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,雙雙成為呼吸內(nèi)科醫(yī)生。新型冠狀病毒肺炎疫情出現(xiàn)后,夫妻二人都向各自醫(yī)院主動(dòng)請(qǐng)戰(zhàn)。在這篇《援鄂日記》中,劉煜亮記錄了他支援湖北疫區(qū)的真實(shí)過(guò)程,其中可以看到他作為醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)的堅(jiān)守和擔(dān)當(dāng),也可以看到他作為父親、丈夫、兒子的牽掛和愧疚,更可以看到他們夫妻在防疫一線相互攜手、共同戰(zhàn)疫的深情。

2020年1月27號(hào) 星期一 孝感

昨晚凌晨飛機(jī)到的武漢,大巴車直接開(kāi)到了孝感,路障很多,氛圍和重慶完全不一樣。這比重慶冷多了。大巴車上接到了瑜兒的電話,她還在擔(dān)心我,實(shí)際我更擔(dān)心她。她在金銀潭醫(yī)院,最惱火的地方,她和我講了很多注意事項(xiàng),很多經(jīng)驗(yàn)分享,還挺實(shí)用。昨晚上忙到快4點(diǎn)了才睡覺(jué),今天一直有點(diǎn)困。但必須抓緊把事情理順,爭(zhēng)取早點(diǎn)進(jìn)病房。

2020年1月28號(hào) 星期二 孝感

今天是院感培訓(xùn)時(shí)間,院感專家們把穿脫防護(hù)裝備的細(xì)節(jié)講的很清楚,我把細(xì)節(jié)都記在筆記本上,但馬上要陪指揮部領(lǐng)導(dǎo)去看隊(duì)員們就要進(jìn)駐的醫(yī)院,今天一定要擠出時(shí)間來(lái)把穿脫防護(hù)服好好練練。還好瑜兒把她總結(jié)的穿脫流程發(fā)給我了,背下來(lái),更把握。晚上和瑜兒視頻了一下,幾天不見(jiàn)看起來(lái)瘦了些,我估計(jì)金銀潭醫(yī)院的工作強(qiáng)度一定很大,有些心疼。

2020年1月29號(hào) 星期三 孝感

今天上午10點(diǎn)陪同指揮部領(lǐng)導(dǎo)去看了孝感市最大的三甲醫(yī)院,孝感市中心醫(yī)院,這里感染科隔離病房的三層樓都是收的確診患者,我們可能會(huì)接管這棟樓,但進(jìn)去看了,住宿的情況太簡(jiǎn)陋了,好幾個(gè)人擠在一個(gè)房間里,都不容易。中午和重醫(yī)附一院的隊(duì)員們一起寫(xiě)下了請(qǐng)戰(zhàn)書(shū),請(qǐng)安排我們隊(duì)員們到條件最艱苦、重病人最多的地方去。大家在請(qǐng)戰(zhàn)書(shū)上簽字時(shí),我挺感動(dòng)的,一個(gè)人請(qǐng)戰(zhàn)是勇敢,一個(gè)隊(duì)伍都請(qǐng)戰(zhàn),就是一種信念了!剛才晚上八點(diǎn)半的時(shí)候,聽(tīng)說(shuō)醫(yī)療隊(duì)唐甜護(hù)士低燒,也有嗓子疼。我馬上和羅護(hù)士長(zhǎng)去看了,扁桃體上有膿點(diǎn),在重慶時(shí)就有上感癥狀,給她拿了藥。說(shuō)心里話,這些90后的護(hù)士妹妹們真不容易,我作為隊(duì)長(zhǎng),一定要把她們照顧好,也要給她們信心!

2020年1月30號(hào) 星期四 孝感

又忙了一天,離開(kāi)家4天了,想兒子。把豆豆放在爺爺奶奶外公外婆那確實(shí)很愧疚,我們兩個(gè)呼吸科大夫來(lái)前線戰(zhàn)斗雖說(shuō)是義不容辭,但老人們一邊要為我們擔(dān)心,一邊又要照顧淘氣的豆豆。希望疫情早點(diǎn)結(jié)束,我們夫妻倆回去好好陪陪老人和孩子

2020年1月31號(hào) 星期五 孝感

今天正式進(jìn)駐東南醫(yī)院,這是一家臨時(shí)征用的民營(yíng)醫(yī)院,要集中收治疑似病人400張床位左右。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)護(hù)人員是從幾家醫(yī)院抽調(diào)的,我們要抓緊和他們磨合,已經(jīng)收進(jìn)來(lái)很多病人了,終于開(kāi)始進(jìn)入戰(zhàn)場(chǎng)了,加油!

2020年2月1號(hào) 星期六 孝感

今天進(jìn)了隔離病房查房,這幾天物資吃緊,早上防護(hù)物資還沒(méi)有完全到位,根據(jù)二級(jí)防護(hù)要求,沒(méi)有鞋套,也沒(méi)有面罩。但患者已經(jīng)在等待查房了。我是隊(duì)長(zhǎng),我先進(jìn),這沒(méi)什么好猶豫的。查房發(fā)現(xiàn)了很多流程上的不足,這會(huì)兒有點(diǎn)時(shí)間,趕緊擬一個(gè)方案出來(lái),看怎么優(yōu)化診療行為流程,要不然其他的醫(yī)療隊(duì)也會(huì)遇到同樣的問(wèn)題。

2020年2月2號(hào) 星期日 孝感

收到瑜兒給我發(fā)來(lái)的幾張工作照,英姿颯爽!但她真的有些瘦了,估計(jì)吃的不太好,她本來(lái)胃口就不如我。今天和李倩副隊(duì)長(zhǎng)制定了一些規(guī)章制度,指定了兩名院感員,專門負(fù)責(zé)院感工作。大家的防護(hù)是否到位是重中之重,我的職責(zé)就是把大家安全的帶回重慶。今天還收到了東南醫(yī)院鄒院長(zhǎng)發(fā)來(lái)的慰問(wèn)短信,在物資極缺的情況下,他還想著給大家弄些水果來(lái),真的很感動(dòng)。唯有更加努力的工作,守護(hù)好患者的健康,才不負(fù)關(guān)心、照顧我們的人。今天看到兒子用拼音寫(xiě)的日記,鼻子有點(diǎn)酸了,估計(jì)他媽看到了,不免哭一場(chǎng)。

2020年2月3號(hào) 星期一 孝感

今天收到了瑜兒發(fā)來(lái)的短發(fā)照片,她還是把頭發(fā)剪了,反正怎么樣我看著都好看,我問(wèn)她心疼不,她自己倒是不太在意,就是怕將來(lái)長(zhǎng)到一半時(shí)太難看,說(shuō)要戴假發(fā)。我等推子到了,我也剃了。

2020年2月4號(hào) 星期二 孝感

今天做為第一批援孝感醫(yī)療隊(duì)的代表和重慶市委領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了視頻連線,備受鼓舞。另外,今天我們把隔離病房的查房表格做的更加優(yōu)化了,查房效率提高后,就要以在有限的醫(yī)務(wù)人員條件下,能收治更多的患者了,東南醫(yī)院現(xiàn)在太缺醫(yī)護(hù)技人員了,一定要想辦法提高效率。

2020年2月5號(hào) 星期三 孝感

今天和大本營(yíng)的領(lǐng)導(dǎo)、老師們進(jìn)行了遠(yuǎn)程會(huì)診,看到最最尊敬的吳主任,天天一起工作、一起上介入的陳主任,真的好親切。但心情卻很沉重。一位呼吸科的同行,已經(jīng)上了ECMO了,做為呼吸專業(yè)醫(yī)生,看到同行的床旁胸片后,心里就像壓了個(gè)大石頭,而且特別大的那種。說(shuō)心里話,這個(gè)患者即使有大本營(yíng)的專家們做后盾,但真正能搶救過(guò)來(lái)的機(jī)率仍然很低,氧和太差了,多臟器功能都已經(jīng)受到嚴(yán)重影響。但我想只有大家同心協(xié)力,就很有可能會(huì)出現(xiàn)奇跡。

2020年2月6號(hào) 星期四 孝感

今天接指揮部指示,以輕癥專家技術(shù)組組長(zhǎng)的身份進(jìn)行各區(qū)縣市的巡診任務(wù),在漢川市人民醫(yī)院看到了市急救中心,也是輕癥三組的楊隊(duì)長(zhǎng),她是老朋友了,她老公是我多年的球友,一起打籃球時(shí)就是鐵哥們,從那算起來(lái),她還是嫂子呢。她也是重慶呼吸醫(yī)師分會(huì)青年委員會(huì)的委員,我是青委會(huì)的主委,所以她也是我的自家人。看到她帶領(lǐng)著十幾個(gè)隊(duì)員,在那個(gè)簡(jiǎn)陋的臨時(shí)隔離的病房里工作,心里真不是滋味。特別是聽(tīng)說(shuō)了就在這棟樓上,住著十好幾位被感染的醫(yī)護(hù)同行,心里就更是擔(dān)心。在對(duì)幾個(gè)重癥患者進(jìn)行了醫(yī)療查房以后,我把她叫到一邊,想聽(tīng)聽(tīng)她說(shuō)有什么困難,我一定會(huì)帶回給指揮部的領(lǐng)導(dǎo)。出乎意料的是,她說(shuō)一切都好,和當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員合作很愉快,防護(hù)物資也逐步到位了,工作的條件、住宿的條件大家都能克服,主要就是把工作做好就是了。真心為我們重慶的女漢子點(diǎn)贊!

2020年2月7號(hào) 星期五 孝感

今天繼續(xù)巡診,和孝感市中心醫(yī)院呼吸科鐘主任一起,對(duì)云夢(mèng)、大悟、應(yīng)城、孝昌的多家醫(yī)院進(jìn)行查房和培訓(xùn)。基層醫(yī)院的壓力確實(shí)很大,每家醫(yī)院患者都在百名左右,這里的醫(yī)療條件有限,醫(yī)生的救治能力和教學(xué)三甲醫(yī)院的教授比起來(lái)確實(shí)存在差距,但他們也都在盡全力的搶救患者。很多患者病情加重后,根本無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn),風(fēng)險(xiǎn)太大了,他們也只能硬著頭皮救治。我把我所總結(jié)的內(nèi)容都告訴他們呼吸科或者感染科主任了,希望對(duì)他們能有些用處。

2020年2月8號(hào) 星期六 孝感

元宵節(jié)了,是個(gè)團(tuán)圓的日子,今天不知道為什么總是想起小時(shí)候在內(nèi)蒙古大興安嶺過(guò)年的那個(gè)場(chǎng)景,一家人圍在奶奶的身旁,那個(gè)時(shí)候鞭炮還可以隨便放,那個(gè)時(shí)候我還是個(gè)孩子,那個(gè)時(shí)候沒(méi)有疫情。這些天穿脫防護(hù)服,戴護(hù)目鏡,鼻梁疼的很,還好我臉皮比較厚,并沒(méi)破。穿脫流程這些天已經(jīng)越來(lái)越熟練了,但越熟練,越需要仔細(xì),時(shí)刻提醒自己,馬虎不得。晚上東南醫(yī)院的鄒院長(zhǎng)帶隊(duì)給我們送來(lái)了湯圓,從來(lái)沒(méi)有覺(jué)得湯圓這么好吃。不知道瑜兒今天能不能吃到湯圓。

2020年2月9號(hào) 星期日 孝感

黨支部景侖書(shū)記還是干咳,已經(jīng)快一周了,我真是擔(dān)心,左氧氟沙星似乎并不太管用。張丹主任也給我打電話擔(dān)心他的健康,指揮部讓我們更多的人來(lái)分擔(dān)他的巡診任務(wù)。每次打電話問(wèn)他,他都回答好一些了,我還是得勸他去做一個(gè)血常規(guī)和胸部CT。我是隊(duì)長(zhǎng),我有責(zé)任照顧好每一位隊(duì)員,唐甜好起來(lái)了,劉月也好起來(lái)了,但任何一位隊(duì)員都不能倒下,否則就是我這個(gè)隊(duì)長(zhǎng)沒(méi)有照顧好大家。

2020年2月10號(hào) 星期一 孝感

重慶第二批援孝感醫(yī)療隊(duì)要來(lái)了,規(guī)模和我們第一批一樣,這樣加起來(lái)就有300來(lái)人了,孝感也確實(shí)需要更多的支援。黑龍江也會(huì)來(lái),實(shí)際上根據(jù)巡診的情況看,區(qū)縣醫(yī)院急需補(bǔ)充醫(yī)療力量,來(lái)得太是時(shí)候了。我接到了好幾位醫(yī)院好朋友的微信或電話,都是詢問(wèn)該帶些什么,該注意些什么,我干脆截個(gè)圖,把注意事項(xiàng)和需要帶的東西都發(fā)給他們。每一位敢于戰(zhàn)斗在抗疫一線的醫(yī)務(wù)工作者都是英雄!另外今天看到了鐘南山院士發(fā)表的針對(duì)1099名患者的回顧性研究,仔細(xì)學(xué)習(xí)一下,結(jié)合這段時(shí)間的臨床經(jīng)驗(yàn),提高自己的業(yè)務(wù)水平,才好更好的救治患者。

2020年2月11號(hào) 星期二 孝感

今天收到醫(yī)院科研處郝老師發(fā)來(lái)的信息,說(shuō)重慶市科委在調(diào)研我們前線的隊(duì)員們想投什么樣的課題,想要什么樣的政策,真讓人感動(dòng)。我馬上征集了大家的意見(jiàn),報(bào)給郝老師。實(shí)際不只是科委,市委市政府、醫(yī)院、科室都給家里送去了溫暖和生活物資,真心感謝您們。疫情時(shí)期,我和瑜兒沒(méi)辦法陪在老人、孩子身邊,等疫情過(guò)后,我們?cè)傺a(bǔ)回來(lái)。

2020年2月12號(hào) 星期三 孝感

已經(jīng)和呂院長(zhǎng)他們會(huì)師了,看到院領(lǐng)導(dǎo),我心里踏實(shí)了好多。之前附一院在孝感沒(méi)有更高的領(lǐng)導(dǎo),我覺(jué)得自己身上的擔(dān)子好重呀。看到呂院長(zhǎng)的那一刻,感覺(jué)就像以前讀大學(xué)放假時(shí),回家看到家里人的感覺(jué)。原來(lái)我不是挺怕見(jiàn)到院領(lǐng)導(dǎo)的嗎?現(xiàn)在怎么反而還這么親切了。

給第二批醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員進(jìn)行了培訓(xùn),把我在這里兩周的經(jīng)驗(yàn)分享給大家,讓大家少走彎路,盡快適應(yīng)孝感當(dāng)?shù)厍闆r,一方面保護(hù)好自己,一方面早點(diǎn)開(kāi)始救治患者的工作。

2020年2月13號(hào) 星期四 孝感

今天聽(tīng)說(shuō)科室又派了好幾位來(lái)湖北,科室都快走空了,真不知道那些慢性病的、氣道狹窄的、咯血的患者怎么辦。哪里都是戰(zhàn)場(chǎng),家里的同事們肯定也不容易。

因?yàn)獒t(yī)院要求中央空調(diào)關(guān)了,突然感覺(jué)好冷啊,衣服也不好干了。

2020年2月14號(hào) 星期五 孝感

今天是我參加ECMO患者的第二次遠(yuǎn)程會(huì)診,也是針對(duì)這個(gè)患者和大本營(yíng)的第四次遠(yuǎn)程會(huì)診。看到他的床旁胸片,病灶明顯吸收,各臟器功能都在好轉(zhuǎn)。感嘆大本營(yíng)專家們的水平,也感嘆兩地合作的效果。但這個(gè)患者仍然沒(méi)有渡過(guò)危險(xiǎn)期,ECMO是不是該換了,該停了,營(yíng)養(yǎng)方案,肺順應(yīng)性差等問(wèn)題還需要仔細(xì)權(quán)衡。后面還有很長(zhǎng)的路,但已經(jīng)看到了曙光。

2020年2月15號(hào) 星期六 孝感

今天我準(zhǔn)備把巡診發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題總結(jié)一下,把我自己總結(jié)出來(lái)的內(nèi)容寫(xiě)點(diǎn)東西,幫助那些非呼吸、感染、重癥專業(yè)的醫(yī)生們,快速入手,我發(fā)現(xiàn)有很多一線醫(yī)生對(duì)NCP的治療還不夠了解,我寫(xiě)一個(gè)接地氣一點(diǎn)的文章,讓大家一看就能懂,我覺(jué)得這比我花時(shí)間收集數(shù)據(jù),發(fā)一兩篇堆積數(shù)據(jù)的SCI更有用。SCI等后面我有空時(shí),我再弄。

2020年2月16號(hào) 星期日 孝感 大雪

今天把天氣也寫(xiě)上了,因?yàn)檫@個(gè)大雪如果不寫(xiě)在日記里,實(shí)在太可惜了。好多隊(duì)員都在陽(yáng)臺(tái)上看大雪,異常興奮。對(duì)于一個(gè)出生在大興安嶺的我來(lái)說(shuō),雪實(shí)在太熟悉了。早上按指揮部要求去云夢(mèng)縣人民醫(yī)院查房,還要做培訓(xùn)。正好把昨天總結(jié)的一些新內(nèi)容加到里面,給基層醫(yī)生支點(diǎn)招,讓他們能更快的掌握處置NCP的原則。看了三個(gè)重病人,一位血小板顯著減低的患者讓我印象深刻。這里沒(méi)有條件完善很多檢查,究竟是感染因素,還是血栓消耗,還是抗磷脂綜合征等不好判斷,但目前血小板太低了,最低只有八千左右,隨時(shí)可能出現(xiàn)腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,建議快點(diǎn)創(chuàng)造條件轉(zhuǎn)運(yùn)到我們隊(duì)員進(jìn)駐的中心醫(yī)院救治。幫他們理了一下轉(zhuǎn)運(yùn)的條件,他們有一臺(tái)便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),正好能派上用場(chǎng)。希望能夠盡快理順,真正的把危重患者集中收治,集中優(yōu)勢(shì)力量,才能降低死亡率。剛才和瑜兒聊了會(huì)天,她鼓勵(lì)我把總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)盡快分享出去,能夠救治更多的患者,寫(xiě)完日記,繼續(xù)修改。

2020年2月17號(hào) 星期一 孝感

只有每次寫(xiě)日記的時(shí)候,才會(huì)注意今天是星期幾。大家每天都在上班的節(jié)奏也習(xí)慣了,沒(méi)有人注意到昨天是周末。今天接了兩個(gè)會(huì)診電話,都是大悟縣那邊的。一個(gè)是腦栓塞合并NCP的患者,氧和掉的厲害,但肺窗上看起來(lái)并不嚴(yán)重。我建議他們一方面要警惕血栓的問(wèn)題,如PTE,另一方面也要找神經(jīng)內(nèi)、外科的專家一起研究,是否存在神經(jīng)基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的中樞性原因。氧和無(wú)法維持,還是要做有創(chuàng)通氣,幫助患者挺過(guò)最艱難的時(shí)期。另一個(gè)病例是一個(gè)一歲半的兒童,母親已經(jīng)被確診為新冠肺炎了,患兒發(fā)燒三天,肺內(nèi)病灶從2月10號(hào)到16號(hào),進(jìn)展很快,雖然兩次鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性,但仍然要高度警惕NCP的可能,目前氧和還可以,我建議他們同時(shí)要檢測(cè)支原體及其他可能引起兒童肺炎的病原體。我們建了一個(gè)群,里面還有兩位兒科專家,他們對(duì)兒童疾病更有經(jīng)驗(yàn),希望大家能夠把這個(gè)孩子救回來(lái)。我會(huì)一直關(guān)注這個(gè)患兒的。

2020年2月18號(hào) 星期二 孝感

中午按指揮部要求,對(duì)第三批重慶援孝感醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員進(jìn)行培訓(xùn),把我到孝感來(lái)這二十余天的診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分享。第三批隊(duì)員的身份有些特殊,他們都是重慶各龍頭三甲醫(yī)院里呼吸、感染、重癥的專家,其中教授、主任醫(yī)師并不在少數(shù)。我也看到了很多熟悉的面孔,他們的到來(lái)對(duì)孝感區(qū)縣的醫(yī)療技術(shù)補(bǔ)充太過(guò)重要了。我們第二批援孝感醫(yī)療隊(duì)的幾支隊(duì)伍都已經(jīng)進(jìn)駐到大悟、孝昌、云夢(mèng)縣各家醫(yī)院了,但其中醫(yī)療隊(duì)員的專業(yè)未必是以呼吸、感染、重癥為主,第三批專家可以及時(shí)的補(bǔ)充進(jìn)去,有針對(duì)性的提高區(qū)縣重型、危重型患者的救治率,減少輕型、普通型患者向危重型轉(zhuǎn)變的數(shù)量。

今天給爸媽和豆豆發(fā)了一段語(yǔ)音,有點(diǎn)擔(dān)心。擔(dān)心老爸的胃、老媽的血糖和兒子的體重。

2020年2月19號(hào) 星期三 孝感

今天早上查房,看到一個(gè)十來(lái)歲的小朋友,靜靜的在隔離單間里看書(shū),我問(wèn)他,你哪里不舒服和叔叔講,他說(shuō)他沒(méi)有不舒服,也不發(fā)燒,也不頭疼。我查了一段后面的床位后,有點(diǎn)不放心,又轉(zhuǎn)回去看了看他,我問(wèn)他一個(gè)人在隔離病房里怕不怕,這里能待得慣嗎?他說(shuō)晚上會(huì)有點(diǎn)怕,但經(jīng)常護(hù)士姐姐會(huì)來(lái)看他,他就不怕了。他說(shuō)他怕醫(yī)生,怕醫(yī)生告訴他他得了重病,實(shí)際上這幾天都咳的厲害。幸虧我又來(lái)看他,否則就錯(cuò)過(guò)了這個(gè)小朋友的癥狀。疫情來(lái)襲,每個(gè)人都不容易,我們醫(yī)務(wù)工作者多一點(diǎn)耐心,多一點(diǎn)愛(ài)心,患者們才更有信心戰(zhàn)勝這場(chǎng)疫情。加油吧,曙光總會(huì)來(lái)的!

2020年2月20號(hào) 星期四 孝感

上午指揮長(zhǎng)一行來(lái)東南醫(yī)院看望大家,并和東南醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)商議下一步收治患者方案。我們這里在目前基礎(chǔ)上,按照確診的收治原則來(lái)說(shuō),還可以再增加一百五十多張床位,那樣的話,就可以把更多的新冠肺炎患者收治到醫(yī)院來(lái),我們盡快的給他們做治療,避免他們發(fā)展成危重型患者。醫(yī)療隊(duì)的隊(duì)員對(duì)這種方案都舉雙手贊成,大家都說(shuō),來(lái)這里就是干活的,不怕活更累,就怕控制不住疫情,真的感受到大家的眾志成城!

下午指揮部給大家送來(lái)了重慶德莊火鍋捐贈(zèng)給我們的自嗨鍋,每個(gè)人一份,大家臉上都洋溢著最幸福的笑容,原來(lái)重慶火鍋對(duì)我們這些重慶崽兒來(lái)說(shuō),真的是最大的誘惑。走廊里大家開(kāi)心的像在過(guò)六一兒童節(jié),哈哈,大家吃飽了更有精氣神戰(zhàn)斗。

 

 

 

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